感染管理センター
基本方針
- 診療・ケアに携わる職員全員が、標準予防策の遵守を徹底する。
- その上でさらに、感染症ごとに感染経路別予防策（接触、飛沫、空気予防策）を講ずる。
- 医療現場では、手指衛生が感染対策の基本と心得る。
- 抗菌薬適正使用を遵守し多剤耐性菌の出現や定着を防止する。
体制と概要
京都市立病院の感染防止委員会（一般には「感染対策委員会 Infection Control Committee ：ICC」と呼称）は他院に先駆け1984年6月1日に設置された。 ICCは院内各部門の代表者が参加する院内感染対策事項の最終の決定機関だが、当院の感染防止委員会は、感染対策の実行部隊である感染制御チーム（Infection Control Team ： ICT）としても機能していた。2003年12月にはICTがICCから独立し種々の事例にレスポンス速く柔軟に対応している。2013年3月の新棟オープンに伴いICTの活動拠点として感染管理センターが設置された。2014年4月からは一部門として独立し、担当職員として、部長（副院長兼職）、副部長（感染症科部長兼職）、専従感染管理認定看護師が配置された。また、2005年からICT活動の一環として感染症診療適正化ならびに抗菌薬適正使用支援活動を継続してきたが、2018年4月の保険診療改訂により、抗菌薬使用支援チーム（AST）活動加算が認められたことを受け、ICTからASTを分離して活動を継続している。AST専従は当初ICT専従であった感染管理認定看護師が兼任していたが、2019年4月からは薬剤師の担当とした。以下、センターの活動状況について紹介する。
センターでのICT/AST活動に従事する職員は、医師5名（感染症科医師、うち感染症専門医1名、ICD1名）、看護師4名（うち感染管理認定看護師2名、感染制御実践看護師1名）、薬剤師3名（うち感染制御専門薬剤師1名、感染制御認定薬剤師2名）、細菌検査担当臨床検査技師4名、理学療法士1名、臨床工学士2名、管理栄養士1名、放射線技師2名、事務職員（兼職）1名などより構成されている。2017年度まではICTミーティングを月2回開催していたが、2018年4月からは、ICTミーティング、ASTミーティングとも月に各1回開催している。ICT規約で定めた任務は以下の通りである。
- サーベイランス業務（病院感染の現状の把握）
- 病院感染対策マニュアル作成業務
- 感染防止対策に関するコンサルテーション・指導
- 院内における感染対策処置・予防処置の評価と指導
- 抗菌薬や消毒薬の使用状況の把握・適正使用の指導
- 感染対策の啓発・教育
- 病院各部門との連携・連絡
- 食品衛生管理
- 廃棄物処理管理
- 他施設・地域医療機関との感染対策、ネットワークの構築
- 院内での感染症アウトブレイク時の対応
これらの任務のなかでも、１における細菌サーベイランス業務は細菌検査技師により行われ、院内で材料別に検出された全ての細菌を毎週報告している。特に多剤耐性菌のひとつ、MRSAの部署別新規検出件数から、MRSA分離率や院内でのMRSA保有患者管理数などを算出し、MRSA保有患者の管理指標としている。当院では他院と比較しMRSA分離率（分離頻度）は10～20%台と低率を維持し、院内で監視すべき毎月のMRSA保有入院患者数も近年少なくなっている。最近注目すべき多剤耐性菌として、基質拡張型βラクタマーゼ（ESBL）産生腸内細菌科細菌、多剤耐性緑膿菌、カルバペネム耐性腸内細菌科細菌などが上げられるが、問題となる多剤耐性菌は全て、発見され次第直ちに感染防止委員会委員長に報告されると共にICT/ASTで共有する体制を敷いている。ESBL産生大腸菌は市中での増加が著しく、入院時の持込みも多い。
感染管理認定看護師・感染制御実践看護師は、主として看護職員への感染対策の教育指導を基本の業務としつつ、針刺し防止対応、アウトブレイク対応、疾患サーベイランスなどに取り組み、感染対策業務の中心を担っている。
３のコンサルテーション・指導業務において、感染症科医師は、検査室と連携し、血液培養陽性患者中心に、感染症患者における抗菌薬の適正使用を強力に推進している。特に2005年12月から、週2回、火曜日と金曜日の午後、約3時間を費やし、血液培養陽性患者、感染症科コンサルト患者、特定抗菌薬使用患者、多剤耐性菌保菌患者などの感染症診療支援病棟ラウンドを行い、2018年度からはASTラウンドと呼称している。
超広域抗菌薬であるカルバペネム系、第4世代セファロスポリン系抗菌薬の使用量は、好中球減少をきたしやすい血液悪性腫瘍患者の増加や、ESBL産生菌による重症感染症患者の増加に伴い増加している（図1-1、図1-2）。特にカルバペネム使用量は2017年にかけて倍増した。しかし、緑膿菌のカルバペネム感受性率は94%以上を維持している（図2）。
図1 カルバペネム系抗菌薬、第4世代セファロスポリン系抗菌薬のAUD年間比較
カルバペネム系抗菌薬（MEPM）のAUD年間比較（図1－1）
第4世代セファロスポリン系抗菌薬（CFPM）のAUD年間比較（図1－2）
当院で検出される緑膿菌のカルバペネム系抗菌薬感受性率（図2）
一方、感染管理認定看護師・感染制御実践看護師を中心とした環境整備・感染対策の遵守を主眼としたICT環境ラウンドでは、チェックリストを用いて、正しい手洗いの遵守、環境整備、汚染リネンの取扱い、機器の洗浄・消毒などについて指導している。ここ数年の針刺し刺傷・血液体液曝露症例は増減なく経過している。しかし、手術室での針刺し・切創事例は比較的多いため教育啓発を継続する。また、感染管理認定看護師・感染制御実践看護師は、各部署から種々の感染対策コンサルトを受け付けており常に迅速な対応を心がけている。
５の薬剤師の主たる活動は、抗菌薬を主体とする抗微生物薬に関する多彩な情報提供や、抗MRSA薬、特にバンコマイシン（VCM）使用患者での治療的薬物濃度モニタリングである。抗MRSA薬使用患者を全例把握し、VCMトラフ濃度より投与シミュレーションを行い適正な投与量、投与間隔を提案し医師をサポートしている。指定抗菌薬のAUDも毎月算出している。また、AMR対策の一環として第3世代セファロスポリン系経口抗菌薬の各診療科での使用量削減に中心的役割を果たしている。
７において、ICTと各部門特に病棟との連携を密にするため、2005年7月から各部署の副看護師長を感染対策リンクナースとし、ICTとの連絡係とした。リンクナースが各部署における個別の問題をとりまとめ、ICTで協議したのち解決策を提示し、リンクナースを介して部署での遵守、徹底をはかることを目的としている。2011年からは、2年の任期で、一定の経験年数の看護師は全てリンクナースが担当できるよう制度を変更した。感染管理認定看護師・感染制御実践看護師が取りまとめ役として感染対策リンクナース会を主導している。
地域医療への貢献
2012年度から感染対策地域連携加算が認められ、当院も加算施設として、周辺の加算標榜の施設と年4回開催するカンファレンスを通じ連携するようになった。2012年度からの2年間は6施設、2014年度からは8施設と連携している。平時からの各施設との情報交換を通じ、施設内だけでなく近隣コミュニティーで感染対策を推進するべく議論を重ねている。当院ならではの取組として、2017年も新たなインフルエンザパンデミックに備え、模擬患者を用い外来対応及び入院病棟への搬入訓練を行った。