院内感染対策指針
京都市立病院 院内感染対策指針
第１ 目的
本指針は、京都市立病院（以下「当院」という）内における感染対策および院内感染の発生時の対応等において、感染管理体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
第２ 基本的な考え方
1 職員は、患者の感染症の有無に関わらず、すべての患者の血液、体液、汗を除く排泄物（糞便、尿、嘔吐物、喀痰など）、損傷した皮膚、粘膜には感染性があるとみなす標準予防策を厳格に遵守する。
2 職員は、標準予防策に基づき、前号の湿性生体物質を取り扱う場合、必要に応じて手指衛生（手洗いまたは手指消毒）を行ったうえ、防水性の個人防護具（手袋、プラスチックエプロン、マスク、ゴーグル等）を着用する。
3 職員は、患者の感染症が判明している場合、その感染経路に基づく感染経路別対策（接触予防策、飛沫予防策、空気予防策）を標準予防策に追加して実施する。
4 患者および職員は、発熱や咳などの症状の有無にかかわらず、院内では常時不織布マスクを着用する（これを「 ユニバーサルマスキング 」という）。
5 職員は、患者および職員が3密（密閉、密集、密接）を避けるための対策を講じる。
第３ 委員会等の役割について
１ 感染防止委員会
本委員会は、院長の諮問委員会であり、感染対策に関する最終意思決定機関である。また、臨床現場で確実に実行されるべき院内感染対策について、感染管理センターからの報告や提案を受け、すべての事項を決定する 。
（1）活動内容
ア 院内で行われるすべての診療・ケアに対する院内感染に関するマニュアルの遵守状況の監視および点検
イ 院内感染の発生状況に関するサーベイランス体制の運用および発生患者の検索・記録・分析・そのフィードバックの実施
ウ 感染対策情報および起因菌の検出状況（MRSAを含む）などに関する報告の受理と適切な対応の指示
エ 院内感染に関するマニュアルの改訂が必要となった場合における、院内の状況把握と改訂の指示
（2）会議
原則、毎月第４月曜日に開催する。なお、緊急時には、臨時会議を開催する。
２ 院内感染管理者
院内感染管理者は、感染症専門医およびICD資格を有する感染症科部長が務め、院長のもと感染対策に関する権限を委譲され、その責任を担う。
（1）活動内容
ア 定期的な院内ラウンドを通じた現場への介入および改善支援
イ 現場職員への教育および啓発活動の実施
ウ 院内における感染症発生動向の監視
エ アウトブレイク発生時の制圧対応の実施
オ 重要事項の定期的な院長への報告
カ 異常な感染症の発生または発生の疑いがある場合における、当該状況および患者・院内感染対象者への対応内容の院長への報告
キ 異常な感染症の発生時における、発生原因の迅速な究明および改善策の立案・実施と、全職員への周知徹底の実施
ク 職員教育（集団教育および個別教育）の企画立案と遂行
３ 感染管理センター
感染管理センターは、院内において感染対策を浸透させ、その遵守を徹底させる上で中核となる部門であり、院長のもと感染対策に関する権限を委譲され、その責任を担う。
センター部長（副院長）、センター担当部長（感染症科部長および副看護部長）のもと、感染制御に関し専門性を有する多職種による感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）および抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team :AST）を組織し、組織横断的に活動する感染制御の実働部隊として、感染対策全般に関する事項の具体的な提案を行い、実行し、評価するとともに、感染防止委員会に対しこれらの結果の報告や新たな提案を行う。
また、院内感染に関する情報を全職員に提供する。
（1）活動内容
ア サーベイランス業務（院内感染の現状把握）
イ 感染防止対策マニュアル作成業務
ウ 院内感染対策に関するコンサルテーションおよび指導
エ 院内感染対策に対する評価および指導
オ 抗菌薬・消毒薬の使用状況の把握と適正使用指導
カ 感染対策事項の職員への周知徹底、教育および啓発
キ 職業感染（針刺し、切創、粘膜曝露、結核等感染症曝露）の予防対策と発生時の対応
ク 病院各部門との連携
ケ 病院内での滅菌、消毒、清掃業務の指導
コ 栄養科での食品衛生管理に対する指導
サ 病院廃棄物処理に関する指導
シ 他施設、他医療機関との感染対策ネットワークの構築
ス 院内でのアウトブレイク発生時の対応
（2）ICTミーティング
ICTミーティングは、原則、月1回開催する。（第２月曜日）なお、アウトブレイク発生時等院内感染で問題が生じた時は、随時開催する。
（3）ASTミーティング
ASTミーティングは、原則、月1回開催する。（第４月曜日）なお、臨時の協議が必要な場合は、随時開催する。
４ リンクナース
リンクナースは、所属部署において現場の看護師の役割モデルとなり、感染管理活動を実践推進できる人材として各部署から選出された看護師。
（1）活動内容
ア 感染防止対策マニュアルに準じた感染対策の実践に向けたスタッフへの指導
イ 感染防止委員会での決定事項およびICTからの指導事項の病棟職員への周知徹底
ウ 所属部署における感染管理上の問題点の抽出およびICTとの協議による対応
エ ICTと協力連携による感染対策活動の推進
オ 感染対策に関連する学習の実施およびその成果の現場への活用
カ ICTへの活動報告会の開催
（2）会議
原則、毎月第２火曜日に開催する。
５ リンクドクター
リンクドクターは、各診療科部長または各診療科部長が任命した医師が務め、アウトブレイク発生時には、看護師長等と協力してリーダーシップを発揮する。
（1）活動内容
ア 感染管理センターからの感染症関連情報・通知等の所属診療科医師への周知徹底
イ 所属診療科における外来および病棟での院内感染対策遵守の推進
第４ 職員研修について
1 院内感染対策の基本的考え方および具体的方針について、広く職員に周知し理解を深めるため職員研修を行う。
2 職員研修は、当院の実情に即した病院全体に共通する内容とし、職種横断的な参加のもと少なくとも年2回開催する。
3 職員研修は、その開催ごとに、日時、出席者、テーマおよび内容等についての記録を残す。
4 感染対策に関する院外研修会や学会等の開催情報を広く職員に提供し、職員の参加を支援する。
第5 感染症の発生状況の報告について
1 ICTは、日常的に、院内感染の発生状況について、主体となって、各サーベイランスを実施し、発生患者の検索、記録、分析およびそのフィードバックなどを行う。
（1）微生物サーベイランス
当院の微生物検査結果や感染症発生報告等から微生物の検出状況を把握し、感染情報レポート（感染症週報）を作成して、感染防止委員会に報告する。また、必要に応じて現場介入や改善策の指導を行う
（2）対象限定サーベイランス
必要に応じ、部署別、医療処置別、医療器具別等対象限定サーベイランスを行う。厚生労働省の院内感染対策サーベイランス（JANIS）、日本環境感染学会（JHAIS）等の定義・方法に基づき行う。
（3）地域や全国のサーベイランス
院内感染の発生状況、薬剤耐性菌の分離状況および薬剤耐性菌による感染症の発生状況をJANISおよびJHAISへ報告する。また、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）に参加し、JANISへ報告した内容を二次利用するとともに、感染症診療情報、抗菌薬適正使用への取り組み、ICT関連情報（手指衛生評価等）を報告する。
2 職員は、院内感染対策に関するマニュアルに規定した感染症の報告を速やかに感染管理センターに報告する。
3 職員は、法令に基づき届出が必要な感染症について、院内感染対策に関するマニュアルに従い、速やかに管轄保健所に届出を行う。
第６ 院内感染発生時の対応について
1 院内感染発生時は、感染管理センターが主体となって、直ちに次のことを実行する。
（1）感染源特定のための院内巡視による現場での情報収集
（2）現場に従事するスタッフや病棟環境における微生物学的調査
（3）標準予防策と感染経路別感染対策の遵守状況の確認
（4）感染対策に関する助言
（5）適正な抗菌薬投与、感染源隔離・予防隔離、消毒薬使用等についての指導
（6）感染症患者の治療や移動および退院に関する助言
（7）情報収集、調査により推定される院内感染の原因についての議論
（8）院内感染終息の判断と終息宣言
（9）院内感染事例の総括と発生部署への再発防止に向けた提言
2 重大な院内感染等が発生した場合は、必要に応じ感染防止委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明して改善策を立案するとともに、対応策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
3 院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合や、その発生が疑われる場合は、地域の専門家等に相談する体制を確保する。
第７ 本指針の公開について
本指針は、患者等が閲覧できるように、院内掲示や当院ホームページへの掲載により、公開する。
第８ その他院内感染対策の推進のために必要な事項について
1 本指針および院内感染対策に関するマニュアルは、当院のグループウェアを通じて全職員が閲覧できるようにする。
2 職員は、本指針および院内感染対策に関するマニュアルに基づいて、感染対策を実施する。
第９ 改訂履歴
平成19年9月1日制定
平成25年4月1日改訂
平成26年9月1日改訂
平成30年4月1日改訂
平成31年3月6日改訂
平成31年4月22日改訂
令和6年4月1日改訂
令和7年6月1日改訂